Psykisk ohälsa hos föräldern är vanligt då barn mår dåligt. Både barnet och behandlingen kan påverkas, men riskerna skiljer sig åt beroende på problematik och svårighetsgrad. Det visar psykologen Helena Simonsson i sitt specialistarbete. I studien framträder även en kritik mot det förändrade synsättet inom Bup som blivit allt mer individ- och symtominriktat.
I den aktuella studien behandlas hur psykologer inom barn- och ungdomspsykiatrin upplever att barnet och behandlingsarbetet påverkas när det förekommer psykisk ohälsa hos föräldern. Studier har visat att barn till föräldrar med psykisk ohälsa är en riskgrupp för att själv utveckla psykisk ohälsa [1,2,3,4]. Det har bland annat framkommit att depression hos föräldern påverkar barnets nuvarande och framtida psykosociala funktionsnivå, med en ökad risk för att utveckla känslomässiga och beteendemässiga svårigheter [5,6].
Det finns olika förklaringsmodeller till varför det innebär en förhöjd risk att växa upp med en förälder med psykisk ohälsa, men både arv och miljö tycks ha inverkan. Denna studie utgår från stress- och sårbarhetsmodellen, anknytningsteori, föräldraskapsstil, föräldraförmåga, omvända roller, inlärningsteori och modellinlärning. Dessa faktorer kan samverka i olika grad och över tid när man ska undersöka bakgrunden till hur förälderns psykiska ohälsa kan påverka barnet och behandlingsarbetet.
Trots detta har det visat sig att det är många av barnen som aldrig aktualiseras inom barn- och ungdomspsykiatrin även om behov av egen behandling finns [7]. Hur stor andel barn som har en förälder med psykisk ohälsa finns det inte mycket forskning på. Det finns dock viss forskning som har visat att föräldrar till aktuella barn inom barn- och ungdomspsykiatrin ofta uppvisar psykisk ohälsa [8,9,10].
Riktlinjer ett stöd för bedömning
Inom barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige arbetar man med barnet på olika sätt. Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting (numera Region Stockholm) har utfärdat riktlinjer som stöd för bedömning och behandling inom verksamheten.
I bedömningsfasen fokuserar man på barnets aktuella tillstånd, svårigheter, funktionsnivå och symtom [11]. Bedömningen görs utifrån förälderns problembeskrivning som kompletteras med observation av och individuellt samtal med barnet. Familjesammanhanget behöver bedömas för att kunna överväga vilka behandlingsinsatser som ska rekommenderas [11]. I behandlingen är det dock barnet och barnets problematik som utgör fokus snarare än familjesystemet.
Syftet med denna studie var att undersöka hur verksamma psykologer inom barn- och ungdomspsykiatrin upplever att barnet och behandlingsarbetet påverkas när det förekommer psykisk ohälsa hos föräldern. Utifrån analys (tematisk analys) [12] av intervjuer med tio legitimerade psykologer, verksamma inom barn- och ungdomspsykiatrin, skapades fyra huvudteman; barnet, föräldern, samverkan och behandling.
Sammanfattningsvis fanns en samsyn hos psykologerna att de upplevde att barnet och behandlingsarbetet påverkas negativt när det förekommer psykisk ohälsa hos föräldern. Flertalet upplevde att det finns en stor grupp barn med föräldrar som inte mår bra och att barnet kan ha levt länge med en sjuk förälder innan det aktualiseras inom barn- och ungdomspsykiatrin. Dock påpekade de att psykisk ohälsa är ett vitt begrepp och att det därför skiljer sig åt beroende på problematik och svårighetsgrad. De tog även upp att familjer, där både barn och förälder har psykisk ohälsa, är en resurskrävande grupp, vilket ställer krav på teamarbete och välfungerande samverkan.
Barnet
I studien uppgav psykologerna att de möter en stor grupp barn där även föräldern mår dåligt, vilket är i enlighet med tidigare studier som har visat att barn till föräldrar med psykisk ohälsa är en riskgrupp för att själva utveckla psykisk ohälsa [1,2,3,4]. Enligt deras beskrivningar påverkas barnen olika beroende på vilken psykisk ohälsa som är aktuell hos föräldern, barnets problematik och ålder samt hur det sociala nätverket ser ut. Detta kan ses som en kombination av risk- och skyddsfaktorer och de påverkar hur det går för barnet. Faktorer som kan påverka kan till exempel vara om det finns en annan välfungerande förälder i hemmet, samspelet i familjen, vilka förutsättningar som finns i omgivningen samt barnets personlighet och sårbarhet. Ju fler problem som finns i en familj, desto större risk för barnet [13].
Psykologerna lyfte fram att ett barn som lever med en förälder med psykisk ohälsa ofta kan känna oro för föräldern och att barnet blir mer ansvarstagande. Det framkom också att barnet kan bli skuldbelagt både av föräldern och omgivande system och därför behöver behandlaren vara observant på att särskilja vad som är barnets respektive förälderns svårigheter. Dessa aspekter såg de som riskfaktorer för att barnet själv utvecklar psykisk ohälsa.
Både psykologerna i denna studie och resultat från tidigare studier har visat att det inte är ovanligt att ett ökat ansvarstagande kan leda till ett omvänt rolltagande. Det omvända rolltagandet kan innebära att man får ta större ansvar för förälderns mående, uträtta hushållssysslor och ta hand om syskon [14]. Det är därför viktigt att uppmärksamma både barnet och föräldern eftersom ett ökat -ansvarstagande begränsar barnet, vilket i sig kan leda till en negativ utveckling [15] och medföra psykisk ohälsa i vuxen ålder [16].
Föräldern
Föräldraförmågan och föräldra-barnrelationen har visat sig vara några av de viktigaste faktorer som påverkar barnets psykiska hälsa och välbefinnande [17]. Studier har visat att föräldra-barnrelationen fungerar sämre vid psykisk ohälsa hos föräldern [18,19,20,21], vilket var något som även belystes i denna studie. En förälder med psykisk ohälsa beskrevs ofta ha svårt att se barnets behov och möta barnets signaler på ett adekvat sätt. Det framkom också att vissa tecken hos barnet kan förbises till följd av ökad upptagenhet av egna svårigheter. Flera tog upp att affektregleringssvårigheter ofta förekommer hos dessa föräldrar, vilket kan leda till ett inkonsekvent beteende och en kritisk syn på barnet.
Flertalet av de intervjuade beskrev föräldern som rollmodell och att det inte är ovanligt att barnet tar efter förälderns beteende genom modellinlärning [22]. Det framkom också att föräldern ofta upprätthåller barnets psykiska ohälsa genom att uppmuntra beteenden som främjar förälderns egna svårigheter, vilket går i linje med det inlärningsteoretiska perspektivet med positiv förstärkning [23].
Psykologerna lyfte fram att man i tid behöver synliggöra barn med ökad risk för psykisk ohälsa, vilket överensstämmer med vad forskningen har visat. Föräldern måste uppmärksammas i tid för att minimera risken hos barnet och ju tidigare, desto mindre risk för negativ påverkan på barnets fortsatta utveckling [24]. Inom mödra- och barnhälsovård har man blivit bättre på att upptäcka nyblivna föräldrar med psykisk ohälsa eftersom man vet att det påverkar anknytningen mellan barnet och föräldern. Kvaliteten på hur anknytningen utvecklas kommer att påverka barnets psykologiska utveckling [25].
Samverkan
Flera psykologer tog upp att barn till föräldrar med psykisk ohälsa är en resurskrävande patientgrupp och att kvaliteten på samarbetet mellan vårdgivarna påverkar både barnet och behandlingsarbetet. Vid samverkan rör det ofta familjer med mer omfattande behov av hjälpinsatser där socialtjänst, skola och barn- och ungdomspsykiatrin främst är inblandade.
Kvaliteten på samverkansmötena upplevdes variera. Många tog upp att mötena ofta blir för stora, inte leder fram till något och att familjen kan riskera att bli förbigången. Ur ett etiskt perspektiv kan psykologen påverkas av vad man delger eftersom man inte alltid vet hur informationen mottas. Det som delges måste leda fram till något konstruktivt så att inte onödig information sprids vidare. Olika verksamheter har inte alltid samma problemformulering när det gäller barnet, vilket också påverkar resultatet av samverkansarbetet. Förutom olika syn på svårigheterna kan kunskap om barnets utveckling variera beroende på verksamhet.
Barn- och ungdomspsykiatrin är skyldig att göra orosanmälan om ett barn far illa, vilket några av psykologerna tog upp, men det är inte alltid att en anmälan leder till en kontakt mellan socialtjänsten och familjen. Samverkan med vuxenpsykiatrin beskrevs nästintill vara obefintlig. Flera önskade ett bättre samarbete eftersom det kan ge ökad förståelse och större helhetsperspektiv. Psykologerna betonade också att vuxenpsykiatrin ofta saknar barnperspektiv när de behandlar förälderns psykiska ohälsa.
Sedan 2010 ska hälso- och sjukvården särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen i hemmet har en psykisk störning, funktionsnedsättning, missbruk eller oväntat dör [26]. Efter att lagen infördes har arbetet intensifierats och man har inom vuxenpsykiatrin infört olika preventiva familjeinterventioner [27]. Även om lagen främst riktar sig till vuxenpsykiatrin (vad gäller psykisk ohälsa) behöver det beaktas och hållas aktuellt i alla verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård, socialt arbete, skola etc.
Behandling
Flertalet av psykologerna uppmärksammade att det är en stor grupp barn till föräldrar med psykisk ohälsa som inte mår bra. Detta är i linje med de studier som har visat att föräldrar till aktuella barn inom barn- och ungdomspsykiatrin ofta uppvisar psykisk ohälsa [8,9,10]. Behandlingskontakten beskrevs ofta vara tidskrävande och utan positivt resultat. Ett förändrat samspel och skiftat fokus från barn till förälder beskrevs tydligt kunna visa sig i behandlingsrummet.
Det beskrevs också en oro över att de affektregleringssvårigheter som föräldern ofta uppvisar i behandlingsrummet kan förstärkas utanför rummet. Upplevelsen bland psykologerna var att man ofta har »flera« patienter i rummet samtidigt och flertalet förespråkade teamarbete med två behandlare. De önskade generellt en ökad satsning på behandlingskvaliteten för denna resurskrävande patientgrupp. Flera var kritiska till barn- och ungdomspsykiatrins förändrade synsätt som innebär fokus på individen i stället för på familjearbetet. De ansåg att ett ökat individfokus gör att man fortsätter leta efter individuella förklaringsmodeller om behandlingsarbetet inte går framåt, trots att det kan finnas andra orsaker. Behandlingsarbetet upplevdes ofta fungera bättre om föräldern har en egen vårdkontakt. Studier har visat att om föräldern inte har en egen behandling minskar möjligheten för barnet att bli friskt [8.9,10].
En av psykologerna tog dock upp att det inte alltid fungerar bra när två parallella kontakter pågår samtidigt. Det kan bli en diskrepans mellan vad förälderns behandlare anser och barn- och ungdomspsykiatrins mål, om inte samverkan äger rum. Det finns också studier som har poängterat vikten av att samordna behandlingen med barnet och föräldern [28,9].
Oavsett behandlingsinsats ansåg flertalet av psykologerna i denna studie att det underlättar om förälderns mående förbättras eftersom det bidrar till ett mer välfungerande föräldraskap, vilket i sin tur förbättrar barnets psykiska hälsa. Detta överensstämmer med forskning som har visat att barnets beteendeproblem minskar när förälderns mående förbättras [29].
Behov av mer forskning
Samhället måste uppmärksamma denna utsatta grupp som har en förhöjd risk att utveckla psykisk ohälsa. Man behöver se barnet i sitt sammanhang och därför vore det önskvärt att framtida forskning tog fram ett större underlag för hur vanligt förekommande denna patientgrupp är. Forskning bör bedrivas på vilka insatser barnet får i skola och via socialtjänst. Detta kan vara ett underlag för framtida samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin. Man behöver ha jämförande studier med olika behandlingsmetoder för denna grupp vad gäller metodval och vilka som ska vara involverade.
Kommande forskning bör också undersöka hur barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin samverkar, och komma med förslag till framtida metoder för att hjälpa dessa familjer. Man behöver även undersöka vilka synsätt som finns inom dessa verksamheter vad gäller relationen barn-förälder.
Helena Simonsson
Psykolog, specialist i klinisk psykologi
Texten är en sammanfattning av studien Psykologers upplevelse av barn och behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin vid psykisk ohälsa hos föräldern som fick priset Bästa skriftliga specialistarbete 2019.
Referenser (fullständig referenslista)
1. Beardslee W R, Versage E M, Gladstone T R (1998). Children of affectively ill parents: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child- and adolescent Psychiatry, 37(11), 1134-1141.
2. Elgar F J, Mills R S, McGrath P J, et al. (2007). Maternal and paternal depressive symptoms and child maladjustment: the mediating role of parental behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 943-955.
3. Goodman S H, Gotlieb I H (1999). Risk for psychopathology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychological Review, 106(3), 458-490.
4. Weissman M M, Wickramaratne P, Gameroff M J, et al. (2016). Offspring of depressed parents: 30 years later. American Journal of Psychiatry, 173(10), 1024-1032.
5. Ramchandani P, Psychogiou L (2009). Paternal psychiatric disorders and children’s psychosocial development. Lancet, 374, 646-653.
6. Korhonen M, Luoma I, Salmelin R, et al. (2012). A longitudinal study of maternal prenatal, postnatal and concurrent depressive symptoms and adolescent well-being. Journal of Affective Disorder, 136(3), 680-92.
7. Larsson B, Knutsson-Medin L, Sundelin C, et al. (2000). Social competence and emotional/behavioural problems in children of psychiatric inpatients. European Child and Adolescent Psychiatry, 9, 122-128.
8. Ferro T, Verdeli H, Pierre F, et al. (2000). Screening for depression in mothers bringing their offspring for evaluation or treatment of depression. American Journal of Psychiatry, 157, 375-379.
9. Swartz H A, Shear M K, Wren F J, et al. (2005). Depression and anxiety among mothers who bring their children to a pediatric mental health clinic. Psychiatric Services, 56(9), 1077-1083.
10. Vidair H B, Reyes J A., Shen S, et al. (2011). Screening parents during child evaluations: exploring parent and child psychopathology in the same clinic running head: screening parents at child evaluations. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50(5), 441-450.
11. Barn- och ungdomspsykiatri (BUP), Stockholms läns landsting (2015). Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Karlskrona: Printfabriken.
12. Braun V, Clarke V (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 3(2), 77-101.
13. Socialstyrelsen (2013). Barn som anhöriga – konsekvenser och behov när föräldrar har
allvarliga svårigheter, eller avlider.
14. LeFrancois B A (2010). Distressed fathers and their children: a review of the literature. International Journal of Social Psychiatry, 58(2), 123-130.
15. Van Loon L M, Van de Ven M O, Van Doesum K T, et al. (2017). Parentification, stress and problem behavior of adolescents who have a parent with mental health problems. Family Process, 56(1), 141-153.
16. Hooper L M, DeCoster J, White N, et al. (2011). Characterizing the magnitude of the relation between self-reported childhood parentification and adult psychopathology: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 67(10), 1028-1043.
17. Stewart-Brown S L, Schrader-McMillan A (2011). Parenting for mental health: what does the evidence say we need to do? Report of Workpackage 2 of the DataPrev project. Health Promotion International, 26 (S1), i10-i28.
18. Cederblad M (2003). Från barndom till vuxenliv: en översikt av longitudinell forskning. Stockholm: Förlagshuset Gothia.
19. Oyserman D, Mowbray C T, Allen Meares P, et al. (2000). Parenting among mothers with a serious mental illness. American Journal of Orthopsychiatry, 70(3), 296-315.
20. Riebschleger J (2004). Good days and bad days: the experiences of children of a parent with a psychiatric disability. Psychiatric Rehabilitation Journal, 28(1), 25-31.
21. Van Loon L M, Van de Ven M O, Van Doesum K T, et al. (2014). The relation between parental mental illness and adolescent mental health: the role of family factors. Journal of Child and Family Studies, 23, 1201-1214.
22. Bandura A (1977). Social learning theory. Upper Saddle River: Prentice Hall.
23. Ramnerö J, Törneke N (2013). Beteendets ABC: en introduktion till behavioristisk psykoterapi. Lund: Studentlitteratur.
24. Rishel C W, Greeno C G, Marcus S C, et al. (2006a). Impact of maternal mental health status on child mental health treatment outcome. Community Mental Health Journal, 42(1), 1-12.
25. Broberg A, Granqvist P, Ivarsson T, et al. (2006). Anknytningsteori: Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur & Kultur.
26. Hälso- och sjuvårdslagen, 1982:763.
27. Socialstyrelsen (2017). Beardslee’s familjeintervention.
28. Rishel C W, Greeno C G, Marcus S C, et al. (2006b). Effect of maternal mental health problems on child treatment response in community-based services. Psychiatric Services, 57(5), 716-719.
29. Van Loon L M, Granic I, Engels R C (2011). The role of maternal depression on treatment outcome for children with externalizing behavior problems. Journal of Psychopathology and Behavior Assessment, 33, 178-186.
