Det räcker inte att prata om känslor. Terapeuten måste veta hur hen aktivt kan arbeta med känslor för att åstadkomma emotionella förändringar. Vid Emotionsfokuserad terapi uppnås förändring genom att klienten lär sig att identifiera, uppleva och skapa mening av sina emotioner. Metoden får nu en allt större spridning, skriver psykologerna Vegard Hanken och Daniel Sykes.
Kunskap om känslor har fått en allt större plats i förståelsen av psykiska problem och vi vet alltmer om känslors betydelse vid behandling av psykiska svårigheter [1,2]. Inom Emotionsfokuserad terapi (EFT) utgår man från att våra känslor är avgörande för hur vi mår och att de ger oss information om våra grundläggande behov och mål. Metoden är utvecklad av psykologiprofessor Leslie Greenberg och kollegor. Effekten av EFT är väldokumenterad i flera RCT-studier, men det är genom sin forskning på terapiprocesser som den lämnat sitt mest betydelsefulla bidrag till psykoterapifältet [3,4]. EFT med sin tyngdpunkt i just förståelsen av känslomässig förändring har blivit en alltmer populär behandlingsmetod världen över.
Känslor fungerar som ett inre navigationssystem som kan styra oss i den riktning vi behöver. När en tår dyker upp i klientens öga frågar därför den emotionsfokuserade terapeuten ”Vad säger dina tårar just nu?”. Terapeuten följer de känslor som tycks vara till hjälp och försöker förändra de som inte tycks vara det. För när våra känslor slutar fungera som hjälpsamma signaler så förlorar vi möjligheten att tillgodose våra behov. Det är i dessa situationer som psykiska problem kan uppstå [5].
Primära och sekundära känslor
På liknande sätt som att alla tankar inte är konstruktiva så är heller inte alla känslor hjälpsamma. I EFT skiljer man därför mellan olika typer av känsloreaktioner som kräver olika interventioner från terapeuten. Primära känslor är personens grundläggande och spontana reaktioner på en situation, till exempel att bli ledsen när man förlorat någon. Sekundära känslor är reaktioner på primära känslor och därmed inte direkt kopplade till situationen, exempelvis att bli arg när man känner sig sårad eller känna skuld över sin egen ilska. Det är vanligtvis de sekundära känslorna som visar sig som symptom och får klienten att söka terapi.
EFT skiljer även på primära känslor som är adaptiva och till hjälp för klienten respektive maladaptiva och som behöver förändras. De maladaptiva känslorna är invanda känslomönster som följer med en person genom livet och som upprepar sig i olika sammanhang. Det kan handla om känslan av att vara otillräcklig, känna sig utanför eller otrygg.
Vår känslomässiga inlärningshistoria
”Vad håller du på med? Skärp dig!”. Att plötsligt bli utskälld skapar en kaskad av inre reaktioner. Hjärtat börjar banka, det knyter sig i magen, blicken vänds ner i marken och tankarna rusar. ”Vad dum jag är” eller ”De ser ner på mig”, och impulsen att gömma sig eller att fly dyker upp.
Betydelsefulla upplevelser som har aktiverat känslor lagras som emotionella minnen. Dessa innehåller ett sammanhängande nätverk av emotioner, motivation, kognition, bilder, kroppsliga minnen och handlingsimpulser [6]. Vi bär på så vis med oss vår emotionella inlärningshistoria och våra minnen organiseras i emotionella scheman. Dessa bidrar till effektiv inlärning och förbereder oss på att hantera liknande erfarenheter i framtiden. Tyvärr kan de ibland felaktigt aktiveras och larma om hot i situationer som egentligen är trygga. Till exempel kan de förbereda oss på risk för kritik i situationer då detta inte är aktuellt. ”Det knyter sig i magen, jag får hjärtklappning och känner mig kritiskt granskad när chefen kommer in”.
En central målsättning i EFT är att skapa grundläggande förändringar i de maladaptiva emotionella scheman som bildar grunden till klientens svårigheter och symptom. I EFT används begreppet kärnschema om emotionella scheman som skapats kring viktiga utvecklingsteman. Dessa är oftast relaterade till två områden: anknytning ”Är jag trygg? Finns du där för mig?” och identitet ”Är jag tillräckligt bra? Kan du acceptera mig som jag är? Hur blir jag uppfattad i andras ögon?”
Principer för känslomässig förändring
EFT bygger på att förändring sker genom att klienten lär sig att identifiera, uppleva, acceptera, utforska, skapa mening av och flexibelt hantera sina emotioner [6]. För att åstadkomma avgörande emotionella förändringar måste terapeuten därför veta hur man aktivt arbetar med känslor. Det räcker inte att bara prata om känslor.
För att förändring av känslomässiga svårigheter ska ske behöver känslorna dessutom vara aktiverade. Flera studier har visat att känslomässig aktivering under terapi förbättrar utfallet [7,8]. Men att aktivera känslorna är inte tillräckligt för att en förändring ska komma till stånd, de behöver också upplevas. Förmågan att uppleva sina känslor på ett medvetet och närvarande sätt har visat sig verkningsfullt både i EFT [9,10,11,12,13] och i andra terapimetoder [14,15].
Att benämna och uttrycka sina känslor är nästa steg när det gäller att övervinna ett känslomässigt undvikande och i att tydliggöra egna behov. Det finns starkt forskningsstöd för effekten av att exponera sig för känslor som tidigare undvikits [16]. En studie visade exempelvis att exponeringsterapi vid ormfobi blev mer effektiv om klienten fick sätta ord på sina känslor under exponeringen [17]. När vi uttrycker våra känslor verbalt får vi även lättare att reflektera över vad vi känner, skapa ny mening och dela det med andra. I EFT används till exempel tom stol-dialog för att hjälpa klienten att uttrycka sina känslor; klienten uttrycker sina känslor till en viktig annan person eller del av sig själv genom att föreställa sig denne sittande i en stol. Denna teknik bidrar effektivt till att öka den emotionella aktiveringen och gör att känslorna framstår tydligare. Det är en stor upplevelsemässig skillnad mellan att prata om en känsla respektive att uttrycka den direkt. Att säga ”Jag saknar dig pappa” känns starkare än att säga ”Jag känner saknad efter min far”.
Känslor behöver ges mening
Att identifiera och sätta ord på känslor ger möjlighet för vidare reflektion och djupare självförståelse. Den mening vi ger våra erfarenheter gör oss till dem vi är [18]. I EFT får klienten möjlighet att till exempel inse hur den egna självkritiska rösten leder till känslor av skam och nedstämdhet. Detta hjälper klienten att förstå sig själv och hur man är med och skapar sina problematiska upplevelser. ”Det går upp för mig hur rädd jag är för att göra bort mig och hur hård jag är mot mig själv”. Reflektion över de egna känslomässiga upplevelserna ger klienten en mer komplex kognitiv organisering och ett mer sammanhängande narrativ av sitt liv.
Ofta behöver klienter hjälp att göra känslorna mer tillgängliga. När de däremot blir överväldigande behövs stöd i att tolerera och hantera dem. Många gånger handlar det då om sekundära känslor av hopplöshet eller maladaptiva primära känslor som skam eller ångest kopplad till en grundläggande osäkerhet och panik [18]. Klienter som lätt blir överväldigade har nytta av validering och färdigheter i känsloreglering. Färdigheter som fungerar reglerande i EFT kan vara att identifiera och beskriva sina känslor, etablera ett visst avstånd till dem, öka positiva känslor, reducera sårbarhet för negativa känslor, andas rätt, distrahera sig eller olika former av självomsorg [19].
Ny känslomässig inlärning
Att omvandla en känsla med hjälp av en annan känsla är sannolikt det viktigaste sättet att få till stånd emotionell förändring i psykoterapi [20]. Tankar ändras lättast med hjälp av nya tankar, medan känslor bäst förändras genom andra känslor. Maladaptiv ilska kan lösas upp av sorg. Fastlåst sorg kan påverkas av glädje. Och problematisk skam kan ändras genom att få tillgång till självhävdande ilska och självmedkänsla.
Genom upprepad aktivering av adaptiva känslor, parallellt med eller i respons till maladaptiva känslor, sker succesivt en emotionell förändring [20]. När maladaptiva scheman aktiveras är de också möjliga att förändra, något som sannolikt sker genom en process känd som minnesrekonsolidering [21].
I EFT arbetar terapeuten med att hjälpa klienten att röra sig från sekundära känslor ”Jag känner mig orolig på jobbet och i sociala sammanhang” till den primära maladaptiva känslan ”Jag skäms och känner mig dum och ful”. När klienten har kommit i kontakt med det smärtsamma maladaptiva schemat är nästa steg att identifiera det behov som finns underförstått i den plågsamma upplevelsen. ”Jag har rätt att bli bemött med respekt och vill känna mig älskad”. Detta i sin tur aktiverar adaptiva känslor av sorg, självhävdande ilska och självmedkänsla. Denna process möjliggör en ny relationell erfarenhet, en ny känslomässig inlärning och en grundläggande förändring av emotionella scheman.
Terapeutiska principer
EFT erbjuder en rad olika tekniker. Interventionerna tar sin utgångspunkt i empatisk närvaro och en förståelse av den terapeutiska alliansen eftersom det finns ett tydligt samband mellan terapeutens empatiska förmåga och utfallet i terapin [22,23].
Ett kännetecken i EFT är användningen av processdiagnoser, så kallade markörer [24]. Forskning har visat att skilda känslomässiga tillstånd som människor kan befinna sig i markerar specifika underliggande affektiva problem, där det är lämpligt att använda olika interventioner för att förändra [25]. Dessa markörer fungerar som riktlinjer som hjälper terapeuten att veta när man ska göra vad.
Några exempel på dessa markörer är:
Otydlig uppfattning av inre signaler kommer till uttryck när klienten har svårt att förstå sin egen upplevelse. ”Jag mår inte bra men jag vet inte vad det handlar om”. Att få tag på och skapa mening av våra kroppsliga förnimmelser är helt grundläggande för vår emotionella kompetens. Tekniken som här används kallas fokusering [26]. Terapeuten guidar klienten till att nyfiket fokusera inåt på de kroppsliga delarna av sin upplevelse och att förtydliga och sätta ord på den. I boken Så skapas känslor av Lisa Feldman-Barret understryker hon betydelsen av att kunna särskilja sina negativa känslor på ett nyanserat sätt [27]. En otydlig uppfattning av inre signaler har visat sig bidra till olika psykiska problem.
Självkritisk splittring är markören som visar att klienten aktiverat ett skambaserat maladaptivt schema. Klienten är kritisk eller dömande mot sig själv. ”Jag får aldrig till något. Jag känner mig misslyckad”. Denna markör indikerar möjligheten att arbeta med så kallad tvåstolsdialog där terapeuten hjälper klienten att få kontakt med olika sidor av den egna självupplevelsen (den kritiska och den kritiserade). Tankar, känslor och behov hos båda sidor undersöks och kommuniceras i en direkt dialog. Målet är uppmjukning av den självkritiska rösten, integrering av de antagonistiska sidorna och ökad självacceptans.
Ouppklarade förhållanden innebär att klienten uttrycker en fastlåst känsla som sitter kvar och påverkar relationen till en betydelsefull person. Ett exempel kan vara ”Min far har aldrig funnits där för mig, det har jag svårt att förlåta honom för”. Denna markör indikerar möjligheten att arbeta med tom stol-dialog för att uppnå en försoning mellan sig själv och den andre eller ge avkall på behov som aldrig kommer att mötas.
Tydlig modell för förändring
EFT är en evidensbaserad korttidsterapeutisk metod med ett integrativt ideal och transdiagnostiskt förhållningsätt. Metoden har sin grund i den humanistiska psykologin, vilket borde ge den en plats i området mellan PDT och KBT i Sverige. EFT erbjuder en tydlig modell för förändring av känslomässiga tillstånd och ger terapeuten konkreta och processbaserade interventioner för att åstadkomma detta.
Metoden är en ovärderlig resurs för den som arbetar med känslor i terapirummet eftersom EFT visar hur man går från att prata om känslor till att aktivt arbeta med dem. Den är även ackrediterad som fördjupningskurs i tre specialiteter i specialistutbildningen inom Psykologförbundets specialistordning (klinisk vuxenpsykologi, psykologisk behandling/psykoterapi samt klinisk barn- och ungdomspsykologi).
Vegard Hanken
Psykolog, specialist i klinisk psykologi. Initiativtagare och ledare för Svenska Institutet för Emotionsfokuserad Terapi.
Daniel Sykes
Psykolog, specialist i klinisk psykologi och psykoterapeut.
Referenser (fullständig referenslista)
1. Barlow D H, Allen L B & Choate M L (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35(2), 205–30.
2. Castonguay L G & Hill C E (2012). Transformation in psychotherapy: Corrective experiences across cognitive behavioral, humanistic, and psychodynamic approaches (pp. xiii, 390). Washington, DC: American Psychological Association; US.
3. Elliott R (2010). Psychotherapy change process research: Realizing the promise. Psychotherapy Research, 20(2), 123–35.
4. Watson J C & McMullen E J (2016). Change process research in psychotherapy. I: Olson K, Young R & Schultz I (Eds.), Handbook of Qualitative Health Research for Evidence-Based Practice. New York: Springer.
5. Whelton W J (2004). Emotional Processes in Psychotherapy: Evidence Across Therapeutic Modalities. Clinical Psychology & Psychotherapy, 11(1), 58–71.
6. Greenberg L S (2011). Emotion‐focused therapy. Washington, DC: American Psychological Association; US.
7. Missirlian T M, Toukmanian S G, Warwar S H, et al. (2005). Emotional arousal, client perceptual processing, and the working alliance in experiential psychotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(5), 861-71.
8. Pos A, Paolone D, Smith C, et al. (2017). How does client expressed emotional arousal relate to outcome in experiential therapy for depression? Person-Centered and Experiential Psychotherapies, 16(2), 173–90.
9. Elliott R K, Greenberg, L S & Lietaer G (2004). Research on experiential psychotherapies. I: M. J. (Lambert Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (pp. 493–539). Oxford: Wiley
10. Goldman R N, Greenberg L. S & Pos A E (2005). Depth of emotional experience and outcome. Psychotherapy Research, 15(3), 248–60.
11. Pascual-Leone A & Yeryomenko N (2016). The client “experiencing” scale as a predictor of treatment outcomes: A meta-analysis on psychotherapy process. Psychotherapy Research, 27(6) 1–13.
12. Pos A E, Greenberg L S, Goldman R N, et al. (2003). Emotional processing during experiential treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(6), 1007–16.
13. Pos A E, Greenberg L S & Warwar S H (2009). Testing a model of change in the experiential treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(6), 1055–66.
14. Castonguay L G, Goldfried M R, Wiser S, et al. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 497.
15. Silberschatz G, Fretter P B & Curtis J T (1986). How do interpretations influence the process of psychotherapy? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54(5), 646.
16. Foa E B & Kozak M J (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20–35.
17. Kircanski K, Lieberman M D & Craske M G (2012). Feelings Into Words: Contributions of Language to Exposure Therapy. Psychological Science 23(10), 1086-91.
18. Greenberg L S (2015). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through their feelings (2nd ed.). Washington, DC, US: American Psychological Association.
19. Linehan M (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
20. Pascual-Leone A (2017). How clients “change emotion with emotion”: A programme of research on emotional processing. Psychotherapy Research, 28(2) 165-82.
21. Nader K, Schafe G E & LeDoux J E (2000) Fear memories require protein synthesis in the amygdala for reconsolidation after retrieval. Nature, 406, 722-26.
22. Watson J C, Steckley P L & McMullen E J (2014). The role of empathy in promoting change. Psychotherapy Research, 24(3), 286–98.
23. Elliott R, Bohart A C, Watson J C, et al. (2011). Empathy. Psychotherapy, 48(1), 43-9.
24. Stiegler J R (2016). Emotionsfokuserad Terapi – Att förstå och förändra känslor. Stockholm: Studentlitteratur.
25. Greenberg L S (2017). Emotion-focused therapy of depression. Person-Centered and Experiential Psychotherapies, 16(2), 106–17.
26. Gendlin E T (1962). Experiencing and the creation of meaning: A philosophical and psychological approach to the subjective. Oxford: Free Press.
27. Feldman Barret L (2018). Så skapas känslor. Hjärnans hemliga liv. Stockholm: Natur & Kultur.
