FORSKNING. Förutsättningarna i en organisation är viktiga för att evidensbaserade metoder ska fungera i praktiken. I en enkät fick 440 kliniska psykologer beskriva förutsättningarna hos dem. Svaren visar brister inom flera betydande områden. Bäst fungerar det med en PLA på plats. Där finns också minst antal onödiga arbetsuppgifter.
Psykologer i Sverige vill i allmänhet arbeta med utgångspunkt i forskningsbaserad kunskap. När vi talar om evidensbaserad praktik handlar diskussionen ofta om olika behandlingsmetoder och klinisk kompetens samt om den enskilde psykologens förmåga att välja och genomföra rätt behandling. Det är naturligtvis viktigt, men det räcker inte. En växande forskningslitteratur visar att det är organisationen som avgör om evidensbaserade arbetssätt verkligen tillämpas.
Att en metod är evidensbaserad innebär att den har visat effekt under kontrollerade forskningsbetingelser. Det är ingen garanti för att den fungerar lika väl i den kliniska vardagen. Implementeringsforskningen har de senaste två decennierna varit inriktad på under vilka förutsättningar evidensbaserade metoder ger effekt. Ledarskap, resurser, system för uppföljning och en lärande organisationskultur framträder som avgörande faktorer. När förutsättningarna saknas finns risken att strukturella problem individualiseras – ansvaret för systembrister hamnar ofta på den enskilde psykologen.
Vi har i en enkät frågat svenska kliniska psykologer hur de praktiska förutsättningarna ser ut för att kunna hantera centrala delar av vårdkedjan: remisshantering, nybesök och prioritering; vårdplaner och behandlingsval; uppföljning och avslut; psykologisk kompetens i ledningen; samt rekrytering. Dessa strukturer utgör grunder för att evidensbaserad behandling ska kunna bedrivas i praktiken. Med strukturer menar vi här ändamålsenliga strukturer som möjliggör god klinisk praktik. Rigida flödesscheman, godtyckliga beting eller tvingande vårdplaner utan patientnytta är också strukturer, men sådana som snarare beskär det professionella omdömet. Våra frågor är formulerade för att fånga just det kvalitativa: Om strukturerna är »tydliga och fungerande«, om vårdplanerna ger »konkret patientnytta«, om man kan avsluta behandlingar »som inte leder framåt«. Om någon länk i kedjan saknas, är svag, eller är av fel sort, får det konsekvenser för hela vårdförloppet, oavsett hur kompetent den enskilde psykologen är.
Genomförande
Sveriges kliniska psykologers förening genomförde under 2025–2026 en enkätundersökning riktad till yrkesverksamma psykologer i Sverige. Respondenterna fick skatta i vilken grad deras verksamhet har tydliga och fungerande strukturer för en rad centrala aspekter av kliniskt arbete, på en fyrgradig skala från låg till mycket hög grad. Vi kompletterade med en skala för onödiga och oskäliga arbetsuppgifter (1), en skala för arbetsengagemang (2) samt frågor om viljan att stanna kvar på arbetsplatsen.
Resultat
Totalt besvarade 440 psykologer enkäten. De hade i genomsnitt arbetat 10,1 år som psykolog. Knappt en femtedel var specialistpsykologer. Nästan hälften arbetade i psykiatrisk öppenvård, följt av primärvård (25 procent), habilitering (15 procent), kategorin »annat« (11 procent), beroendevård (2 procent) och slutenvård (0,5 procent). Knappt en tredjedel uppgav att de hade en ledningsansvarig psykolog, PLA, på sin arbetsplats.
De svaga länkarna: Uppföljning, avslut och rekrytering
Den tydligaste bilden från enkäten är betydande strukturbrister i systematisk uppföljning. Hela 69 procent av respondenterna skattade strukturen för systematisk utfallsmätning som låg eller måttlig. Mönstret var i det närmaste identiskt för möjligheten att avsluta behandlingar som inte leder framåt; även där skattade 69 procent strukturen som låg eller måttlig.
Utan systematisk utfallsmätning saknas möjligheten att veta om behandlingarna faktiskt hjälper patienterna. Och utan fungerande avslutsstruktur riskerar patienter att bli kvar i behandlingar som inte ger resultat, vilket i sin tur blockerar tillgången för nya patienter. Det omvända är förstås också en risk: att behandlingar avslutas för tidigt innan de hunnit ge effekt. Även rutiner för rekrytering var bristande. Två tredjedelar skattade strukturen för systematisk rekrytering av personal som låg eller måttlig. Det försvårar möjligheten att bygga team med den sammansättning och kompetens som behövs för att i sin tur stärka de strukturella förutsättningarna i vården.
Vårdplaner och behandlingsval
Förutsättningarna för vårdplanering och behandlingsval upplevdes som bristfälliga. Drygt hälften skattade strukturen för att skapa vårdplaner som bidrar till konkret patientnytta som låg eller måttlig. Siffrorna var likartade för prioritering av vilka patienter som ska erbjudas psykologisk behandling och för vilken typ av behandling som ska ges till olika patientgrupper.
Det innebär att på ungefär hälften av arbetsplatserna saknas en tydlig struktur för vilka patienter som ska få behandling och vilken behandling de i så fall ska få. I avsaknad av sådana strukturer faller ansvaret på enskilda behandlares bedömning, vilket ökar risken för godtyckliga variationer i vården.
Remisshantering och nybesök: Bättre, men inte felfritt
De starkaste strukturerna återfanns i inflödet till verksamheterna. Strukturen för nybesök skattades som hög eller mycket hög av 74 procent, för remisshantering av 62 procent och för prioritering av inkommande remisser likaså 62 procent. Strukturen för stöd från kollegor kring komplexa patienter skattades som hög eller mycket hög av 59 procent.
Att flödet in i verksamheten är någorlunda organiserat är ett gott tecken. Problemet uppstår längre fram i kedjan. När patienten väl har kommit in saknas ofta den struktur som behövs för att välja rätt behandling, följa upp den och avsluta den vid rätt tidpunkt.
Ledningsansvarig psykolog gör skillnad
Ett av undersökningens mest framträdande fynd rör betydelsen av att ha en PLA på arbetsplatsen. Verksamheter med PLA uppvisade genomgående högre skattningar av strukturella förutsättningar. Ett sammanfattande strukturindex (medelvärdet av samtliga strukturfrågor) var signifikant högre i verksamheter med PLA än i verksamheter utan.
Exempelvis skattade 82 procent av psykologerna med PLA strukturen för nybesök som hög eller mycket hög, jämfört med 70 procent bland dem utan PLA. Skillnaden var ännu tydligare för strukturen för prioritering av psykologisk behandling (68 procent mot 40 procent), vilken typ av behandling som ska ges (65 procent mot 44 procent), och utfallsmätning (45 procent mot 25 procent). Även strukturen för att avsluta behandlingar skattades markant högre i verksamheter med PLA (43 procent mot 26 procent).
Detta mönster är inte förvånande. En ledningsansvarig psykolog kan förväntas ha både den kliniska förståelse och det organisatoriska mandat som behövs för att driva och upprätthålla strukturer som utgör förutsättningar för ett gott psykologiskt arbete. Resultaten antyder att PLA-funktionen har en praktisk betydelse som sträcker sig bortom det symboliska, och att den snarast bör ses som en central organisatorisk förutsättning i sig.
PLA-funktionens betydelse framträder även i analyser av oskäliga arbetsuppgifter och arbetsrelaterade utfall. Psykologer i verksamheter med PLA rapporterade signifikant lägre grad av oskäliga arbetsuppgifter.
När vi statistiskt kontrollerade för PLA kvarstod tydliga samband mellan strukturindexet och arbetsutfallen. Med andra ord indikerar resultaten att det inte är PLA-funktionen i sig som gör skillnaden, utan de strukturer som tycks följa med den. En verksamhet utan PLA men med goda strukturer kan alltså nå ett liknande resultat, men våra data visar att sådana strukturer oftare finns på plats just när det finns en PLA.
Skillnader mellan verksamhetstyper
Primärvården uppvisade de svagaste strukturerna på flera områden bland annat gällande utfallsmätning.. Habiliteringen utmärkte sig med låga skattningar av strukturer för val av psykologisk behandling och för prioritering av behandling.
Psykiatrisk öppenvård, den vanligaste sektorn för kliniska psykologer, uppvisade ett tydligt mönster: Relativt starka inflödesstrukturer, men påtagliga brister i de behandlingsstyrande och uppföljande delarna av vårdkedjan. Remisshantering och nybesöksstruktur fungerade bättre, men mer än hälften skattade meningsfulla vårdplaner och behandlingsprioritering som svag.
Konsekvenser i vardagen: Onödigt arbete och tankar på att sluta
De strukturella bristerna sätter spår i psykologernas arbetsvardag. Tre av fyra respondenter uppgav att de åtminstone ibland utför arbetsuppgifter som hade kunnat göras med mindre ansträngning om verksamheten hade varit annorlunda organiserad. Två av tre upplevde att de utförde uppgifter som inte är vettiga och meningsfulla, och 61 procent upplevde att de utförde uppgifter som borde göras av annan person eller yrkesgrupp.
Strukturindexet samvarierade tydligt med arbetsrelaterade utfall: viljan att rekommendera sin arbetsplats (r = 0,54), upplevd möjlighet att utföra arbetet med tillfredsställande kvalitet (r = 0,50) och arbetsengagemang (r = 0,35). Sambanden var negativa för hur ofta psykologerna övervägde att söka nytt jobb (r = –0,42) och med upplevelsen av oskäliga arbetsuppgifter (r = –0,41). Med andra ord: Ju sämre strukturer, desto mer onödigt och meningslöst arbete, och desto fler psykologer som överväger att sluta. En av fyra respondenter uppgav att de ofta eller mycket ofta överväger att söka nytt jobb.
Diskussion
Vår kartläggning visar att de organisatoriska förutsättningarna för evidensbaserad psykologisk praktik varierar kraftigt, och att det finns betydande brister på flera områden. Uppföljning, avslut och rekrytering framstår som påtagligt svaga punkter.
Att verksamheter med ledningsansvarig psykolog uppvisar bättre strukturella förutsättningar talar för att det är när klinisk kompetens möter organisatoriskt mandat som strukturer faktiskt byggs och vidmakthålls. Det här är inte ett individproblem, det är ett kontextproblem. Det handlar inte i första hand om att lära enskilda psykologer att ge evidensbaserade behandlingar; den kompetensen finns redan i stor utsträckning. Det handlar om att skapa de organisatoriska förutsättningar som gör det möjligt att använda den. Att fortsätta lägga ansvaret på den enskilde psykologen är att individualisera strukturella problem.
Detta mönster återfinns även internationellt. I en stor studie av traumafokuserad psykoterapi i amerikansk veteranvård (3) varierade andelen patienter som hoppade av kraftigt mellan terapeuter, från ungefär en av fyra hos de mest effektiva till nästan fyra av fem hos de minst effektiva terapeuterna. Men när man tog hänsyn till organisationspsykologiska faktorer som implementeringsklimat, följsamhet och tid mellan sessioner försvann i princip hela skillnaden mellan terapeuter. Med andra ord: Det som framstod som en skillnad i individuell skicklighet visade sig till stor del vara en skillnad i organisatoriska förutsättningar. Och det leder till en observation som borde vara självklar men sällan görs: Psykologprofessionen besitter redan den kunskap som krävs för att förstå och åtgärda strukturella brister. Arbets- och organisationspsykologin har under decennier studerat exakt de fenomen som vår undersökning sätter fingret på. Hur ledarskap påverkar arbetsförhållanden. Hur oskäliga arbetsuppgifter undergräver engagemang och kvalitet. Hur systematisk uppföljning kan utformas för att stödja snarare än belasta verksamheten. Hur organisationer designas så att kompetens kommer till användning. Vår undersökning visar att när den kunskapen faktiskt får organisatoriskt mandat, i form av en ledningsansvarig psykolog, har man också bättre strukturer. En observation värd att notera är att vår skala för oskäliga arbetsuppgifter i praktiken fångar strukturen av låg kvalitet, det vill säga uppgifter som belastar utan att bidra, eller som hamnar fel. Att sambanden mellan strukturindex och illegitima arbetsuppgifter är så starka (r = –0,41) understryker att struktur och kvalitet hänger ihop. Det är inte mängden struktur som avgör, utan att den är rätt utformad och placerad där den frigör resurser snarare än begränsar.
Vi har således en profession som behärskar både den kliniska psykologin och den organisationspsykologi som krävs för att bygga verksamheter där den kliniska psykologin faktiskt kommer till användning. I denna enkät kunde man tydligt se att verksamheter med PLA genomgående har bättre förutsättningar för evidensbaserad praktik, och lägre förekomst av oskäliga arbetsuppgifter. Ändå har bara knappt en tredjedel av psykologerna i undersökningen tillgång till en sådan funktion på sin arbetsplats. Resultaten antyder vad det kostar: i utebliven uppföljning, i blockerade vårdflöden, i psykologer som funderar på att sluta, och i slutändan i sämre vård för patienterna.
Om evidensbaserad praktik ska bli mer än en princip måste strukturella problem hanteras strukturellt. Det kräver strukturer för systematisk utfallsmätning, tydliga processer för avslut och övergångar, psykologisk kompetens i ledningsfunktioner och en organisation som frigör klinisk tid snarare än belastar den med uppgifter som inte bidrar till behandlingsarbetet. Den kunskap som krävs finns redan inom psykologprofessionen. Det som saknas är inte kunskap, utan beslut om att använda den.
Sveriges kliniska psykologers förening: Erik Andersson, Moa Pontén, Sabina Hahn, Anna Granlund, Olof Molander, Kristoffer Pettersson, Linn Eriksson Westerström och Linn Hegdal.
Referenser
